Последние несколько вопросов, которые я получил от читателей в рамках проекта “Спроси экономиста” касались темы денег и банковского дела, поэтому я был рад, когда увидел вопрос на другую тему. Вопрос задал Хит. Он спрашивает:

“Следует ли вообще называть “медицинское страхование” страхованием? Насколько я понимаю, страхование — это когда вы платите небольшой взнос страховой компании, чтобы она взяла на себя риск того, что неожиданно произойдет что-то катастрофическое. В настоящее время “медицинское страхование” покрывает множество вещей, которые известны и предсказуемы (медосмотры, скрининги и т.д.)”… “Я слышал от многих людей, что если профилактическое лечение не будет покрываться страховкой, то люди не будут платить за него, что приведет к большим расходам в будущем. Я не уверен, согласен ли я с этим контраргументом, поскольку люди постоянно проводят “профилактическое обслуживание” своих автомобилей, так как они не хотят платить за более дорогой ремонт в будущем”.

Хит поднимает интересный вопрос о природе страхования. Прежде чем я отвечу на него, думаю, следует проанализировать, как выглядит “чистая” версия страхования.

Справедливая ставка

Прежде всего, страхование не снижает риски для общества. Как мудро заметили экономист Армен Алчиан и его соавтор Уильям Аллен:

“страхование распределяет и диверсифицирует экономические потери от катастроф на большое количество людей, снижая риск каждого человека понести большие потери. Общий ущерб от случайной катастрофы распределяется между застрахованными людьми, а не устраняется”.

Чтобы понять этот момент, рассмотрим вероятность возникновения пожаров. Представим себе, что вероятность того, что какой-либо дом загорится в течение года, составляет один к ста. Очевидно, что это намного выше, чем реальная вероятность. Один процент всех домов не загорается в течение года. Но чтобы упростить математику, давайте предположим, что это правда.

Во-вторых, предположим, что средний пожар наносит ущерб в 50 000 долларов. Наконец, предположим, что “Страховая компания огнетушителей” продает страховку от пожара в городе с населением семь тысяч домовладельцев.

Если каждый домовладелец купит страховку, каково ожидаемое количество застрахованных домов, которые сгорят в течение года? Если сгорает один из ста, а застрахованных домов семь тысяч, то в год ожидается сгорание 70 домов (7 000/100).

В этот момент кто-то может заметить, что если вероятность возгорания дома составляет один к ста, это не значит, что из каждых ста домов действительно сгорит один. Это правда, но по мере увеличения числа случаев вероятность того, что шансы действительно проявятся в реальности, возрастает.

Например, если вы подбросите монету дважды, насколько вероятно, что один раз выпадет орел, а другой — решка? Это может случиться, но не будет удивительно, если оба раза выпадет орел. А если вы подбросите монету 100 раз? Крайне маловероятно, что орел выпадет каждый раз, если вы подбросите монету 100 раз. Чем больше раз вы подбрасываете монету, тем больше вероятность того, что в среднем будет 50 орлов и 50 решек.

Итак, теперь, когда мы можем обоснованно ожидать, что в год сгорит 70 домов, мы можем также рассчитать ожидаемый ущерб. Если сгорит 70 домов по 50 000 долларов на дом, то общие издержки за год составят 3,5 миллиона долларов.

Если компания, предлагающая страховку, хочет просто выйти на безубыточность страховых выплат, ей придется разделить эти $3,5 млн между семью тысячами владельцев полисов, что составит взнос в $500 в год.

Когда ожидаемая выплата страховой компании равна ожидаемой общей сумме взносов, экономисты называют это справедливой ставкой.

Но, конечно, при этом игнорируется тот факт, что страховые компании должны нести всевозможные расходы, например, платить сотрудникам за администрирование программы. Чтобы выйти на безубыточность, эти административные расходы также должны быть разделены между страхователями (для простоты мы будем игнорировать другие административные расходы).

Таким образом, если сверх ожидаемых издержек в 3,5 миллиона долларов, компания выплатила зарплату в размере 700000 долларов, то общие издержки в размере 4,2 миллиона долларов будут разделены между семью тысячами держателей полиса, что означает ежегодный взнос 600 долларов для каждого.

Таким образом, в чистом виде страхование — это метод распределения на всю группу ожидаемых издержек непредвиденной катастрофы плюс административные расходы, связанные с этим.

Почему бы не застраховать все?

Люди страхуются от некоторых плохих событий, но не от всех плохих событий. В связи с этим возникает интересный вопрос: почему страхуют одни вещи, а не другие?

Чтобы понять почему, рассмотрим пример небольшого острова, который не имеет дел с остальным миром. Остров мал настолько, что цунами легко разрушит все дома на острове. Можно ли ожидать, что на острове появится рынок страхования от цунами?

Нет. Если все дома повреждены цунами в равной степени, то распределение общих издержек ущерба между всеми владельцами недвижимости будет означать, что каждый владелец недвижимости полностью оплачивает свой ущерб плюс административные расходы.

Таким образом, страхование имеет смысл только в том случае, если для страхователей исходы события будут разными.

Рассмотрим другой пример. Представьте, что в нашем примере страхования от пожара все граждане обладают экстрасенсорными способностями и точно знают, загорится их дом в этом году или нет. Будет ли существовать страховой рынок?

Опять нет. Каждый, чей дом загорится, захочет получить страховку, но каждый, чей дом не загорится в течение года, откажется от страхования. В результате только те, кто собирался воспользоваться страховкой, купили бы ее, и поэтому, как и в примере с островом, страховые компании не смогли бы ничего сделать, кроме как добавить административные расходы.

Основная мысль, которую можно извлечь отсюда, заключается в том, что страхование имеет смысл только в условиях неопределенности. Это возвращает нас к вопросу Хита. Наше современное воплощение медицинского страхования предусматривает покрытие событий, не связанных с неопределенностью. Нет ничего особенно неопределенного в том, чтобы пройти медицинский осмотр. Так почему же страховка должна покрывать это?

Необходимые дополнения

Страхование оказывает пагубное влияние на поведение покупателя. Если вы знаете, что в случае аварии ремонт вашего автомобиля будет оплачивать кто-то другой, вы, скорее всего, будете ездить довольно безрассудно.

Когда покупка средств защиты от риска заставляет покупателя вести себя более рискованно, экономисты называют это моральным риском. И хотя моральный риск не означает, что люди полностью пренебрегают своим здоровьем, он означает, что они будут пренебрегать им больше, чем если бы им пришлось самим платить за свое плохое здоровье.

Если вы знаете, что медицинская страховка покроет серьезные операции, вполне вероятно, что вы будете заботиться о своем здоровье. Возможно, вы решите не платить за ежегодный медицинский осмотр. В этом случае вы допускаете проведение дорогостоящих операций, которые можно предотвратить, потому что знаете, что страховка их покроет.

Само по себе это не является большой проблемой для страховых компаний. Если они знают, что все так поступают, они могут просто взимать более высокие взносы, чтобы компенсировать более высокие расходы. В этом случае держатели полисов как группа покрывают расходы, связанные с моральным риском, и страховым компаниям не нужно его предотвращать.

Но когда к моральному риску добавляются другие проблемы, необходимость его предотвращения становится более важной.

Когда страховые компании вынуждены покрывать издержки морального риска, страховые взносы увеличиваются. Когда цена на что-либо повышается, включая страхование, спрос на это благо падает при прочих равных условиях. Экономисты называют это законом спроса.

Итак, когда страховые взносы повысятся, кто откажется от покупки страховки? Люди, для которых страхование является наименее необходимым, скорее всего, откажутся от него первыми. В медицинском страховании это, скорее всего, здоровые люди.

Если самые здоровые люди уходят, это означает, что вероятность того, что владельцу полиса потребуется медицинское вмешательство, возрастет. Когда это произойдет, страховые взносы вырастут еще больше, что заставит еще больше относительно здоровых людей отказаться от покупки страховки. Этот цикл положительной обратной связи (с негативными последствиями), когда все здоровые клиенты отказываются покупать страховку, известен как негативный отбор.

Как этого можно избежать? Одним из вариантов было бы установление более низких тарифов для клиентов, но поскольку страховые компании не могут этого сделать либо потому, что у них нет информации о здоровье человека, либо потому, что незаконно устанавливать разные цены за различные факторы здоровья (например, ранее существовавшие заболевания), это не выход.

В этом случае страховым компаниям, возможно, имеет смысл обеспечить покрытие проверки здоровья. Если проверка состояния здоровья будет включена в планы медицинского страхования, у людей будет меньше стимулов плохо заботиться о своем здоровье, и больше проблем будет устраняться быстрее и дешевле. Это будет означать снижение страховых взносов, что побудит некоторых более здоровых клиентов вернуться на рынок.

Это не единственное решение проблемы, вызванной негативным отбором и моральным риском, но это может быть одним из способов уменьшить проблему.

Так что если страховые компании платят за такие вещи, как проверка состояния здоровья, потому что они помогают уменьшить такие проблемы, как негативный отбор, и позволяют страховому рынку быть жизнеспособным, я бы сказал, что такое покрытие является страхованием. Правда, оно не покрывает напрямую непредсказуемые проблемы, но оно позволяет страховым компаниям работать прибыльно, чтобы покрывать эти проблемы.

В этом смысле оно может быть необходимым дополнением.

Когда дополнения не являются настоящим страхованием

Теоретически, я думаю, что страховая компания могла бы взять на себя функцию покрытия проверок здоровья, но это не совсем то, что имеем в Соединенных Штатах.

С принятием Закона о доступном медицинском обслуживании (в просторечии известного как Obamacare) правительство начало требовать, чтобы страховые компании покрывали профилактические услуги, такие как осмотр и вакцинация.

Зачем это делать? Когда страховые компании сталкиваются с проблемой морального риска, у них, по крайней мере, есть возможность заставить клиентов платить больше в той или иной форме (например, повышая страховые взносы и вычеты).

Одна из целей Obamacare заключается в том, чтобы защитить более бедных людей от высоких расходов. Теоретически правительство может сделать это двумя способами.

Если правительство обеспечивает экономию средств за счет поощрения более широкой профилактики, оно может передавать сэкономленные средства гражданам с низкими доходами.

Сложность, однако, заключается в том, что неясно, какой именно объем профилактического обслуживания обеспечит наименьшие затраты. В той мере, в какой профилактическое обслуживание сдерживает нездоровый моральный риск, создаваемый медицинским страхованием, оно снизит общие расходы. Но какой именно объем профилактической помощи обеспечивает наименьшие общие затраты для общества?

Легкого способа узнать это не существует. Компании решают проблему минимизации затрат, когда пытаются максимизировать прибыль. Компания с непомерно высокими затратами становится банкротом. Но правительство не получает прибыли и поэтому не имеет доступа к измерению затрат таким образом.

Вполне может быть, что правительства тратят слишком много средств на профилактику. Как такое может получиться? Рассмотрим рак. Существуют различные виды рака, и есть несколько очень надежных тестов для их раннего выявления. Так почему бы нам не проверять каждого человека на каждый вид рака каждый год?

Это стоило бы слишком дорого. Представьте, сколько ресурсов уходит на миллиарды тестов на рак каждый год. Это правда, что некоторые виды рака мы будем выявлять раньше, и их лечение обойдется дешевле. Но рак встречается достаточно редко, поэтому экономия средств может не компенсировать затраты на тестирование.

В той мере, в какой государство стимулирует рынок брать на себя слишком много профилактических услуг, это больше не является необходимым дополнением. Это трансферт. Когда правительство субсидирует неэффективное профилактическое лечение, оно, по сути, забирает ресурсы (в виде более высоких страховых взносов) у всех и передает их тем, кто получает наибольшую выгоду от такого лечения.

Если взглянуть на страховую индустрию в США с учетом вышесказанного, то можно увидеть, что большая часть страховой индустрии выполняет функцию содействия государственным трансфертам, а не страхования от неопределенности.

Рассмотрим существование индивидуальных мандатов (индивидуальный мандат — это установленное законом требование для определенных лиц покупать или иным образом получать товары или услуги — прим.ред.) В течение некоторого времени правительство страны наказывало тех, у кого не было медицинской страховки. Правительства некоторых штатов до сих пор имеют такие мандаты. На рынке автострахования индивидуальные мандаты живут и процветают.

Обратите внимание на эффект от мандатов. Если здоровые люди или осторожные водители не считают, что страхование того стоит, они предпочтут отказаться от него. Это будет означать повышение страховых взносов для тех, кто останется. Правительство решает эту проблему, заставляя людей, которые не считают, что им нужна страховка, покупать ее. Опять же, это, по сути, перераспределение средств от здоровых к менее здоровым.

Другой пример — требование, чтобы страховые компании покрывали ранее существовавшие заболевания. Не существует никакой неопределенности в отношении ранее существовавших заболеваний. Нормальный страховой рынок потребует от тех, у кого есть такие заболевания, платить более высокие страховые взносы, чтобы предотвратить перекладывание этих расходов на более здоровых клиентов, которые могут решить уйти.

Запрещая компаниям взимать большую плату за ранее существовавшие заболевания без какой-либо неопределенности, правительство переводит деньги с других пациентов и налогоплательщиков на тех, у кого были такие заболевания. Независимо от того, поддерживает ли кто-то это требование или выступает против него, его функция — не страхование. Это перераспределение богатства.

Так является ли наш нынешний режим медицинского страхования действительно медицинским страхованием? Не совсем. В той мере, в какой финансирование профилактического лечения позволяет страховым компаниям обеспечивать покрытие неопределенности, я бы сказал, что в каком-то смысле это все еще страхование. Но в той мере, в какой это система, позволяет осуществлять трансферты, это совсем другая история.

Оригинал статьи

Перевод: Наталия Афончина

Редактор: Владимир Золоторев