Liberty Education Project
Knowledge Is Freedom
Майк Холли
Почему правительственное регулирование сделало здравоохранение таким дорогим

[Первоначально опубликовано 17.12.2013 как статья в Mises Daily]

Философ Джордж Сантаяна говорил: «те, кто не помнит прошлое, обречены на его повторение».

«Кризис дороговизны здравоохранения» в США начался в 1965 году. Правительство увеличило спрос на врачей, введя в действие программы Medicare и Medicaid, одновременно ограничив предложение врачей и больниц. Цены на здравоохранение росли в два раза быстрее, чем инфляция (Рисунок 1). Теперь США повторяют те же ошибки с введением Obamacare (он же «Medicare и Medicaid для среднего класса»).

Holly1.png

Рисунок 1. Индексированное сравнение инфляции в сфере здравоохранения и индекса потребительских цен в США с 1935 по 2009 гг. (Источник: перепись населения США, 2013 г.).

Лауреат Нобелевской премии, экономист Милтон Фридман, писал, что инфляция цен на медицинское обслуживание с 1965 года была вызвана ростом спроса на медицинское обслуживание в сочетании с ограниченным предложением (Friedman 1992). Роберт Алфорд пояснил точку зрения про-рыночного меньшинства: «Рыночные реформаторы хотят сохранить контроль отдельного врача над его практикой, над больницей и над его гонорарами. Они просто хотят открыть медицинские школы, чтобы удовлетворить спрос на врачей, чтобы дать пациентам больший выбор врачей, клиник и больниц, и сделать этот выбор реальным благодаря государственным субсидиям на оплату медицинских счетов» (Alford 1975).

Большинство политиков поддерживают либо монополизацию (обычно это республиканцы), либо национализацию (обычно это демократы). И те и другие заявляют, что «предложение врачей создает собственный спрос», а это означает, что увеличение предложения врачей и больниц будет лишь мотивировать «невежественных» потребителей заказывать все больше ненужной и дорогостоящей медицинской помощи. Этот взгляд базируется на теориях экономиста Уве Рейнхардта. Фрэнк Слоун, экономист в области здравоохранения Университета Вандербильта, так высказался по его поводу: «Его теории высоко ценятся, потому что их так легко понять. К сожалению, доказательства у него не очень хороши; они также и не очень плохи, их там просто нет. Стыдно строить федеральную политику на такой бедной и антинаучной основе».

С начала 1900-х годов политики лоббируют интересы медицинских работников с целью снижения конкуренции. Это привело к тому, что к 1980-м годам США ограничили предложение врачей, больниц, страховых компаний и фармацевтических препаратов, одновременно субсидируя спрос. С тех пор США пытаются справиться с дороговизной, двигаясь к состоянию, лучше всего описанному Комитетом по бюджету Палаты представителей: «В слишком многих областях экономики, особенно в энергетике, жилье, финансах и здравоохранении, свободное предпринимательство уступило место государственному контролю в «партнерстве» с несколькими крупными или политически связанными компаниями» (Ryan 2012). Ниже приведены законы и другие регуляции, с помощью которых федеральное правительство и правительства штатов вмешивались в рынок здравоохранения (HHS 2013):

· В 1910 году, при республиканской администрации Уильяма Тафта, были созданы условия для появления олигополии врачей. Это случилось после того, как Американская медицинская ассоциация (АМА) пролоббировала усиление регулирования медицинского лицензирования и позволило представительствам АМА в штатах управлять закрытием и слиянием почти половины медицинских школ, а также уменьшением классов. Штаты субсидировали образование того количества врачей, которое рекомендовало AMA.

· В 1925 году возникла монополия на рецептурные лекарства. Это случилось после того, как федеральное правительство во главе с президентом-республиканцем Келвином Кулиджем разрешило патентование лекарств. (Монополиям на лекарства также способствовали правительственные субсидии на исследования и разработки привилегированным фармацевтическим компаниям.)

· В 1945 году началась монополизация покупателей. Это произошло после того, как закон Маккаррана-Фергюсона, принятый правительством Рузвельта, освободил бизнес медицинского страхования от большинства федеральных правил, включая антимонопольное законодательство. (Штаты тоже внесли свой вклад в монополизацию, потребовав, чтобы наличие планов здравоохранения стало стандартом для страхового покрытия.)

· В 1946 году началась монополизация институциональных поставщиков — после того, как привилегированные больницы получили федеральные субсидии (гранты и займы), предоставленные в соответствии с Законом об обследовании и строительстве больниц, принятым при администрации Трумэна. (Штаты также освободили некоммерческие больницы от антимонопольного законодательства.)

· С 1951 года работодатели начали становиться доминирующими сторонними страховыми покупателями. Это случилось во времена администрации Трумэна, после того, как Служба внутренних доходов объявила групповые премии налоговым вычетом.

· В 1965 году началась национализация — с правительственной монополии покупателя,— после того, как администрация Джонсона приняла программы Medicare и Medicaid, которые обеспечивали медицинскую страховку для пожилых и бедных соответственно.

· В 1972 году была усилена монополизация институциональных поставщиков — после того, как администрация Никсона ограничила предложение больниц, требуя (для нового строительства, — ред.) федерального сертификата о необходимости строительства медицинских сооружений.

· В 1974 году усилилась монополия покупателя во время правления администрации Никсона — после того, как Закон о пенсионном обеспечении работников исключил планы медицинского страхования работников, предлагаемые крупными работодателями (например, планы “Организации по поддержанию здоровья”), из государственных регуляций и судебных исков (например, возбужденных лицами, которым было отказано в покрытии).

· В 1984 году были усилены монополии на рецептурные лекарства — во время администрации Рейгана после того, как Закон о конкуренции цен на лекарства и Закон о восстановлении срока действия патента позволили продлить срок действия патентов более чем на 20 лет. (Правительство также разрешило фармацевтическим компаниям подкупать врачей для назначения более дорогих лекарств.)

· В 2003 году эта монополия была укреплена — во время правления администрации Буша после того, как Закон Medicare о рецептурных лекарствах, улучшениях и модернизации предоставил пожилым людям субсидии на лекарства.

· В 2014 году будет усилена национализация — после того, как Закон о защите пациентов и доступном обслуживании 2010 года («Obamacare») предоставит мандаты, субсидии и страховые обмены, а также расширит Medicaid.

История вмешательства государства в рынок здравоохранения и роста цен на медицинские расходы, похоже, подтверждает гипотезу о том, что цены устанавливались законами спроса и предложения до 1980 года и, возможно, до 1990 года. Той степени монополизации и национализации, которой добились политики до 1965 года, было недостаточно, чтобы вызвать значительную инфляцию (под инфляцией автор понимает рост цен, — прим.ред.) и увеличение расходов (Рисунок 2), пока спрос, созданный Medicare и Medicaid, не превысил ограниченный запас врачей и больниц. Holly2_0.png Рисунок 2. Расходы на здравоохранение в США по секторам с 1960 по 2005 г. (Источник: перепись населения США, 2013 г.)

Расходы на лекарства, отпускаемые по рецепту, не увеличивались критично до тех пор, пока в 1984 году не укрепились фармацевтические монополии. В меньшей степени увеличились административные расходы, расходы на частное медицинское страхование и уход на дому, совсем немного — на стоматологические услуги, оборудование, другие личные и профессиональные услуги, исследования, лекарства без рецепта и медицинское оборудование длительного пользования.

С 1980-х годов правительство использовало монополию покупателя через программы Medicare и Medicaid, чтобы эффективно устанавливать контроль над ценами и качеством для врачей и больниц (Stagg-Elliot 2012). С этой же целью федеральное правительство и правительства штатов способствовали концентрации частного страхования на монополии покупателя (например, ОПЗ — “Организации по поддержанию здоровья”). Правительство также поощрило ответные меры клиник и больниц — слияние в концентрированные монополии поставщика (продолжая ограничивать предложение врачей и больниц).

Эти государственно-частные партнерства, называемые «управляемой конкуренцией», напоминают централизованно управляемый фашизм (Richman 2013). Правительство устанавливает цены, что предсказуемо ведет к снижению качества, нормированию и другим порочным играм. Более того, бюрократизация принесла обезличивание обслуживания, более высокие административные расходы и высокую зарплату для руководителей. Цены продолжают расти в два раза быстрее (по сравнению с потребительскими ценами, см. график 1, — прим. ред.), и степень, в которой на них сейчас влияют законы спроса и предложения, весьма незначительна.

Ожидается, что Obamacare расширит охват примерно на 22 миллиона человек с помощью субсидий, и еще на 17 миллионов с помощью Medicaid. Независимо от того, как будут решаться текущие проблемы с мандатами, спрос, вероятно, резко возрастет без пропорционального увеличения предложения (Fodeman 2011). Можно ожидать, что более высокие цены и затраты и / или более низкое качество приведут к призывам к национализации (например, «единому плательщику») со стороны демократов, в то время как республиканцы будут предлагать частное страхование и реформы гражданского права, которые бы ограничивали возможности обращаться в суд с требованием компенсации ущерба.

Поиск альтернативы существующему положению дел состоит в тщательном анализе рынка здравоохранения до 1980-1990 годов, чтобы определить, в каком именно месте цены, предлагаемые врачами и больницами, устанавливались законами спроса и предложения. Экономист Генри Хазлитт пишет:

Цены устанавливаются посредством соотношения спроса и предложения. … Когда люди хотят больше, они предлагают за это больше. Цена увеличивается. Это увеличивает прибыль тех, кто производит товар. Поскольку теперь этот товар выгоднее создавать, чем другие, люди, уже работающие в бизнесе, расширяют его производство, и к бизнесу привлекается больше людей. Это увеличение предложения снижает цену.

(1) Хэзлитт: цены устанавливаются соотношением спроса и предложения.

В 1965 году Конгресс принял программы Medicare и Medicaid (Рисунок 3). В период с 1966 по 1980 год Medicare предоставил медицинскую страховку примерно 20 миллионам пожилых людей. К 1980 году Medicaid охватывал около 12 миллионов бедных людей. М. Стентон Эванс утверждал, что, направляя «спрос в нашу медицинскую систему, эти правительственные программы приводят к удорожанию всех других факторов предложения» (Эванс, 1977 г.). Holly3_0.png Рисунок 3. Расходы Medicare и Medicaid как часть общих расходов США на здравоохранение в процентах от валового внутреннего продукта. (Источник: Бюджетное управление Конгресса)

Другие факторы, которые также способствовали росту спроса на услуги врачей и больниц до и после 1965 года, включают растущее и стареющее население, рост личных доходов, частное медицинское страхование, достижения американской фармацевтической промышленности и достижения в области электронных и механических устройств. Неудовлетворенный спрос на услуги врачей сохраняется в сельских и бедных городских районах. Это услуги профилактики, гериатрии, вызова на дом, а также управление затратами, компьютеризированная медицина, предпринимательство, медицинское обеспечение, охрана окружающей среды, общественное здравоохранение, психиатрические учреждения, тюрьмы, программы по борьбе с наркотиками, военные программы.

Услуги врачей стали самой привлекательной растущей. Эксперты отрасли здравоохранения согласны с тем, что основные услуги здесь оказываются врачами или контролируются ими. Защищенные законами о лицензировании от конкурентов, не являющихся врачами, врачи контролируют приблизительно 80 процентов всех расходов на здравоохранение (Goodman, 2013), в том числе 70 процентов расходов на больницы (Norman, 2013).

Хотя некоторые предлагаемые реформы по сокращению чрезмерного спроса имеют свои достоинства, их непопулярность служит лишь поводом для задержки реакции со стороны предложения. Некоторые обвиняют правительство в субсидировании медицинского обслуживания и призывают к налогообложению пособий и даже к отмене государственных программ. Другие винят нездоровые привычки и образ жизни потребителей, но довольно трудно лишить их свободы выбора и помешать жить собственной жизнью.

Вряд ли в период с 1965 по 1980 год врачи и больницы могли создавать свой “собственный спрос”, поскольку они были заняты удовлетворением дополнительного спроса, созданного правительством. Кроме того, пациенты, субсидируемые Medicare, оставались активными заинтересованными покупателями, которые тратили в среднем 20 процентов своего дохода на медицинское обслуживание, включая покупку страховки.

Многие обвиняют стороннее страхование в том, что оно делает потребителей менее ответственными за расходы. Но потребители стремятся распределить риски, покупая медицинское страхование у сторонних страховщиков. Более того, стороннее страхование существовало задолго до кризиса стоимости медицинского обслуживания (Рисунок 4). С 1930-х годов группы больниц, такие как Blue Cross, и группы врачей, такие как Blue Shield, предлагали работодателям программы платного медицинского страхования, которые затем предлагали их своим сотрудникам как вознаграждение. Некоммерческая компания Kaiser Permanente заключила контракт с компаниями на удовлетворение всех медицинских потребностей работников по страховым взносам. Holly4_0.png Рисунок 4 Количество людей, получивших медицинское страхование от работодателя, с 1940 по 1960 г. (Источник: Сборник данных медицинского страхования, 1965 г.)

Свободный конкурентный рынок все еще может существовать за счет сторонних страховщиков. Потребители хотят получить наибольшую выгоду за наименьшие страховые взносы на здравоохранение. Страховые компании и работодатели, которые сами страхуют работников хотят платить как можно меньше врачам и больницам. Если бы отрасль здравоохранения действительно была конкурентной на всех уровнях предложения, поставщики услуг активно предлагали бы страховщикам конкурентные цены на высококачественные услуги. Страховщики выбирали бы полисы медицинского обслуживания для своих клиентов, которые позволили бы им получить самое лучшее обслуживание, которое только возможно, при минимальных затратах. Потребители защищали бы себя от неэтичных поставщиков, ведя дела с теми, кто имеет хорошую репутацию благодаря качественной работе по разумным ценам и без ненужных услуг. На конкурентном рынке поставщики вынуждены заслужить такую репутацию, или они должны уйти из бизнеса.

Кривые спроса и предложения являются неэластичными относительно цен, что иллюстрируется графиками на Рисунке 5. Потребность в медицинской помощи является классическим примером потребности без близких субститутов (т. к. ограничения, накладываемые лицензией не допускают, чтобы врачебной практикой занимались те, кто не имеет лицензии). Эластичность спроса по цене составляет всего 0,31 для медицинского страхования (Самуэльсон, 1992). Это означает, что количество врачей, которое требуют потребители, не сильно изменится с изменением цены или метода финансирования (то есть люди будут платить столько, сколько могут). Кривая предложения также неэластична по цене и не очень чувствительна к цене, поскольку врачам требуется много лет обучения.

С 1965 года кривая спроса сместилась в сторону большего количества, требуемого по каждой цене. Например, точка равновесия сместилась с E1,1 на E2,1. Поскольку кривые спроса и предложения неэластичны по цене, рост спроса приводит к росту цен на медицинские товары. Holly5_0.png Рис. 5. Графическая иллюстрация того, как повышение неэластичного спроса приводит к более высокой цене на услуги здравоохранения

(2) Хэзлитт: цена идет вверх. Это увеличивает прибыль тех, кто производит товары.

С 1965 года основной составляющей в росте цен на медицинское обслуживание была зарплата врачей (Рисунок 6). С 1965 по 1993 год цены на медицинское обслуживание увеличились на 699%, а оплата услуг врачей — на 675% по сравнению с 359% для всех товаров и услуг. Сегодня цены на медицинское обслуживание и оплату услуг врачей продолжают расти примерно в два раза быстрее, чем инфляция потребительских цен. Цены на больницы выросли почти в четыре раза. Расходы на здравоохранение в США увеличились с 6% от валового внутреннего продукта в 1965 году до 18% (3 триллиона долларов) сегодня. Holly6_0.png Рисунок 6. Индексированное сравнение инфляции общих цен на медицинские услуги (-) и оплаты услуг врачей (- -) с 1950 по 1993 год по сравнению с 1950 годом. (Источник: перепись населения США 2013)

Джей Уинстен из Гарвардской школы общественного здравоохранения пишет: «Решение заключается в том, чтобы… установить силы, которые управляют системой оказания медицинской помощи. Это исследование должно сосредоточиться на врачах» (Winsten 1983). Экономист Лоуренс Бейкер пишет, что ОПЗ не достигают своей цели повышения эффективности предоставления медицинских услуг, потому что врачи обладают слишком большой рыночной властью для того, чтобы влиять на характер конкуренции (Baker 1994).

Порождаемые конкуренцией за клиентов стимулы контроля затрат достаточно ограничены в сфере здравоохранения, поскольку, начиная с 1965 года, спрос клиентов вырос в большей степени, чем предложение врачей. Например, количество врачей в госпиталях может ограничивать объем оказываемой помощи пациентам и, следовательно, степень конкуренции за пациентов между учреждениями. В отсутствие конкуренции завышаются не только гонорары врачей, но и цены на каждый элемент здравоохранения, который контролируют врачи, потому что стимулов для эффективного управления расходами становится мало. Высокооплачиваемая и напряженная работа снижает стимулы к сокращению затрат, повышению качества и инновациям для врачей.

Отсутствие конкуренции между больницами и другими учреждениями здравоохранения также ограничивает стимулы контроля затрат руководителями. Отсутствие конкуренции как между медицинскими учреждениями так и между врачами, которые контролируют большую часть своих расходов, может объяснить, почему затраты клиентов госпиталей растут вдвое быстрее, чем даже зарплата врачей. Например, наложение шва в больнице стоит сегодня более 500 долларов.

Здравоохранение, возможно, единственная отрасль, в которой поставщики объясняют дороговизну своих услуг использованием новых технологий. Однако, исследователи из Фонда Роберта Вуда Джонсона сообщают, что причиной роста цен являются небольшие медицинские расходы, контролируемые врачами, такие как анализы крови и обычные рентгеновские снимки, а не введение сложных инновационных технологий. В исследовании говорится, что, если бы ежегодные эксплуатационные расходы на сложные технологии, такие как диализ почек, коронарное шунтирование, электронный мониторинг плода и компьютерная рентгенография — были бы сокращены наполовину, чистая экономия составила бы менее одного процента расходов на медицину. Они предложили использовать в качестве мотивации для контроля затрат доходы врачей (Роберт, 1979).

Некоторые оппоненты рынка утверждают, что свободный рынок не может создать конкуренцию, поскольку «избыток» врачей в некоторых областях медицины и географических областях не привел к ценовой конкуренции. Однако доказательства этого ограничиваются ссылками на врачей специализированной медицинской помощи, такими как хирурги. Врачи специализированной помощи, которые работают с пациентами, направляемыми к ним врачами общей специализации не могут конкурировать по ценам до тех пор пока этого не будут делать врачи общей специализации. Немногие врачи первичного звена будут направлять пациента к врачу, который будет предпринимать реальные меры по снижению цен на лечение, потому что это будет рассматриваться как «раскачивание лодки». Более высокооплачиваемые врачи специализированной медицинской помощи могут оказаться без работы до тех пор, пока не разовьется конкурентный избыток врачей первичной медицинской помощи. Географические исследования, в которых изучают города с «избыточным» предложением, основаны на соотношении числа врачей и населения, и не учитывают тот факт, что спрос в городах может быть значительно выше.

Падение спроса во время экономических спадов свидетельствует о том, что врачи не могут создать свой собственный спрос. АМА реагировала на низкие доходы врачей, вызванные Великой депрессией, путем сокращения числа студентов, поступающих в медицинские учебные заведения (а не путем создания собственного спроса). Во время другого временного снижения спроса, вызванного серьезным спадом в начале 1980-х годов, Wall Street Journal сообщал: «Однако есть хорошие новости для сторонников свободного рынка, которые отмечают, что в нескольких городах ценовые войны сократили медицинские расходы … врачи также обеспокоены растущим числом врачей … боятся, что они не смогут конкурировать с другими врачами” (редакционная статья, июль 1983 г.).

(3) Хэзлитт: «Люди, уже занятые в бизнесе, расширяют производство.»

Увеличение спроса позволило врачам расширить свою практику, чтобы обслуживать больше пациентов. Поскольку врачи фактически стали работать на несколько часов в неделю меньше, возросшему числу пациентов уделялось гораздо меньше внимания, а качество ухудшалось.

В 1972 году Журнал Американской медицинской ассоциации сообщил, что «Средняя нагрузка на пациента и средний объем единиц ухода за больным для среднего врача резко возросли за последние пять-шесть лет. Medicare, Medicaid и увеличение охвата медицинского и больничного страхования привело к стремительному росту эффективного спроса на медицинские услуги … этот спрос ложится на существующее количество врачей, которым приходится предоставлять больше единиц ухода за пациентами”. Они утверждали, что нехватка врачей повысила вероятность разрыва отношений между пациентом и врачом, что может привести к судебным искам (Ribicoff, 1973).

Переутомленные практикующие врачи оказывают поспешную, некачественную медицинскую помощь. Больницы и медицинские учреждения опасно недоукомплектованы, 36-часовые смены, персонал больниц втискивает в 120-часовые рабочие недели. Многие врачи признались, что они слишком заняты лечением, чтобы быть в курсе новых методик и исследовательских идей. Предполагается, что долгая, суетливая рабочая неделя врача способствует депрессии, алкоголизму, наркомании и самоубийствам, часто встречающимся среди врачей (Harris, 2011). Отсутствие конкуренции помогло сохранить места примерно пяти процентам врачей, которые считались непригодными для медицинской практики. Недавно Люциан Липе из Гарвардского университета подсчитал, что ежегодно в больницах США происходит около 120 000 несчастных случаев и 1 000 000 травм.

Недостаток времени врача стал причиной обезличенного обслуживания. «Уолл Стрит джорнал» сообщает: «Многие врачи признают, что все более обезличенная медицинская помощь повышает вероятность предъявления обвинения в халатности со стороны клиентов (редакционная статья, сентябрь 1983 г.). В 1994 году исследование, опубликованное в Журнале Американской медицинской ассоциации, показало, что врачи могут снизить шансы на то, что им будут предъявлены обвинения в халатности, если они не будут действовать поспешно или вести себя безлично с пациентами.

Восстание потребителей из-за ухудшения качества было названо «кризисом халатности». В то время как общая сумма долларов, потраченных на здравоохранение в Соединенных Штатах, увеличилась примерно на 100% с 1966 по 1972 год, страхование на случай халатности выросло на 400% для всех врачей и 425% для хирургов (Рисунок 7). Более высокие ставки были ответом на увеличение убытков со стороны страховых компаний. Например, убытки Aetna от возмещения ущерба по искам о врачебной и больничной халатности в Соединенных Штатах увеличились с 300 000 до 9,5 млн. долл. США в год в период с 1965 по 1968 год, соответственно. Holly7_0.png Рис. 7. Страхование от халатности врачей и хирургов в период с 1960 по 1972 г. (Источник: Министерство здравоохранения, образования и социального обеспечения США, Отчет о медицинской халатности).

Адвокаты Сильвия Лоу и Стивен Полан утверждают: «Врачи несут основную ответственность (за “кризис халатности” — прим.ред.) … консультант Американской ассоциации больниц сообщил в 1976 году, что число обвинений в ущербе по вине персонала, таком как ожоги, ошибки в использовании лекарств и ошибки при переливании крови, остается относительно стабильным, но число ошибок по вине врачей быстро растет.” Они добавляют: «В огромном количестве литературы, посвященной кризису халатности, нет веских доказательств того, что травмы были вызваны чем-то еще, кроме медицинской халатности, которой можно было избежать» (Лоу, 1978 г.).

Чтобы защитить себя от исков о халатности, врачи утверждали, что они практикуют «защитную медицину», назначая более дорогостоящие анализы и процедуры для пациентов, которые выполняет парамедицинский персонал. Опросы также показывают, что большинство врачей будет защищать друг друга, отказываясь давать показания против других врачей в судебных процессах.

Те, кто утверждал, что законы спроса и предложения не работают в здравоохранении, указывают на то, что с увеличением количества врачей цены не снижаются. Они не учитывают тот факт, что врачи могут расширять свои услуги, тратя больше времени на каждого пациента и восстанавливая качество, а не соревнуясь за клиентов по цене. Одна из проблем заключается в том, что индекс потребительских цен, используемый экономистами для измерения уровня инфляции, не может измерять качество.

После 1965 года цены (для сопоставимого качества), вероятно, росли быстрее, чем считают экономисты. После 1972 года ежегодное увеличение числа новых лицензированных врачей означало, что новое предложение удовлетворяет спрос на качество (восстановление внимания к пациентам). В 1980-е годы кризис халатности начал затухать. Тем не менее, в США «самая низкая среди развитых стран ожидаемая продолжительность жизни — 78,2 года» (Sauter, 2012).

(4) Хэзлитт: «Больше людей привлекают к бизнесу. Это увеличивает предложение, а затем снижает цену»

Как и предсказывают законы спроса и предложения, количество абитуриентов в медицинских школах постоянно реагирует на увеличение спроса на услуги врачей и на их оплату (Рисунок 8). За семь лет, с 1967 по 1974 год, количество абитуриентов в медицинских школах год увеличилось на 127% по сравнению с 35% за семь лет с 1960 по 1967 год (AAMC 2013). Сегодня число абитуриентов в медицинских школах достигает рекордного уровня, превышающего 48 000, поскольку рост оплаты услуг врачей остается в два раза выше роста инфляции. Holly8_0.png Рис. 8. Сравнение числа абитуриентов и оплаты услуг врачей в период с 1932 по 1993 г. (Источники: перепись населения США в 2013 г. и AAMC 2013 г.)

Но государство не дало возможности врачам реагировать на запросы потребителей. С 1965 по 1972 год число вновь получивших лицензию американских врачей, ежегодно заканчивающих медицинские школы в США и Канаде, увеличилось с 7455 до 7815 или всего на 360 врачей!

С 1972 по 1980 год это количество постепенно удвоилось, но медицинские школы стали еще более закрытыми, они ежегодно отклоняют около 20 000 квалифицированных кандидатов, которые пытаются удовлетворить неудовлетворенный спрос (Рисунок 9). Сегодня медицинские школы отклоняют 28 000 заявителей. Holly9_0.png Рисунок 9. Количество соискателей и успешных соискателей с 1932 по 1994 год. (Источник: AAMC 2013)

Удвоение числа лицензий означает всего лишь рост на 3,5% каждый год общей численности врачей до 418 000 в 1980 году. Поскольку значительный прирост числа поступивших в медицинские учебные заведения с 1965 года пошел на то, чтобы поддерживать возросший уровень спроса, лишь небольшая доля новых врачей восполняла нехватку предложения, созданную кризисом 1965 года. Если только 10% ежегодного выпуска врачей будет заполнять эту нехватку, дальнейшее удвоение выпуска позволит добиться конкурентного состояния в одиннадцать раз быстрее.

В 1980 году министр здравоохранения, образования и социального обеспечения США заявил, что не существует четкого анализа, показывающего, будут ли сокращены затраты американцев на здравоохранение, если в стране будет наблюдаться «избыток» врачей, поскольку «мы никогда не жили в условиях избыточного предложения, и поэтому нет модели, которая дала бы нам ответ”.

Медицинские школы отклоняют кандидатов, которые могли бы стать качественными врачами. Средний отклоненный заявитель в 1975 году имел более высокие оценки по вступительным экзаменам в медицинский колледж, чем средний принятый кандидат в 1955 году (по тому же тесту, который был заменен в 1970-х годах). В начале 1980-х годов в справочнике Ассоциации американских медицинских колледжей говорилось, что «число квалифицированных абитуриентов из одних только Соединенных Штатов в два раза превышает количество доступных мест». Прием и сегодня остается настолько конкурентным, что только самые лучшие студенты пытаются подать заявку на ограниченное количество мест, и большинство из них отклоняется в процессе отбора, который включает в себя значительную коррупцию (Веллингтон, 1974). Между тем, США предоставили медицинские лицензии 25 процентам врачей, которые практикуют в Соединенных Штатах и которые получили образование за рубежом, часто в более худших школах.

Штаты позволяют АМА контролировать общее количество учащихся в медицинских школах, поскольку АМА определяет количество школ, стоимость медицинского образования и сумму субсидий. Субсидирование медицинского образования используется в качестве предлога для отклонения квалифицированных кандидатов. Высокая стоимость медицинского образования еще более увеличилась из-за большого количества преподавателей и их высоких зарплат, которые превышают зарплату других профессоров (что обусловлено необходимостью привлекать врачей с прибыльного медицинского рынка), (Roth, 2011). Более того, общие затраты на субсидии медицинских школ незначительны по сравнению с деньгами, потерянными из-за неконкурентности рынка.

Милтон Фридман писал, что врачи ограничивают конкуренцию в сфере здравоохранения, регулируя количество абитуриентов. (Фридман, 1962). Другой лауреат Нобелевской премии, экономист Пол Самуэльсон из Массачусетского технологического института, написал: «Поскольку спрос на медицинское обслуживание является неэластичным по цене, ограничение числа студентов-медиков повышает стоимость медицинского обслуживания и увеличивает доходы врачей» (Рисунок 10). (Самуэльсон, 1992). Holly10_0.png Рис. 10 Графическая иллюстрация Пола Самуэльсона, показывающая, как ограничение предложения врачей вызывает повышение цен. Источник: Самуэльсон 1992

Оппоненты рынка утверждают, что у нас не только слишком много врачей, но и слишком много больничных коек. В 1972 году федеральное правительство начало ограничивать предложение больниц при помощи certificate-of-need (после чего в 1974 году был отменен Закон об обследовании и строительстве больниц). Боб Линн, член Палаты представителей от Аляски, утверждал, что истинная мотивация заключалась в том, что «крупные больницы … пытаются заработать, устраняя конкуренцию» под предлогом использования монопольной прибыли для обеспечения лучшего ухода за пациентами. В период с 1965 по 1989 год общее число больничных и число занятых коек (в расчете на единицу населения) сократилось соответственно на 44 и 15 процентов (Friedman, 1992).

Сегодня в США и Канаде менее 25 врачей и 30 больничных коек на 10 000 человек населения. В большинстве стран континентальной Западной Европы — более чем 35 и 50, соответственно,

Марк Пирсон, руководитель отдела политики здравоохранения в Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), рассказал о возможных причинах, по которым США тратят на здравоохранение в два с половиной раза на человека больше, чем большинство развитых стран мира, в том числе сравнительно богатых европейских стран: «В США меньше врачей и меньше врачебных консультаций на душу населения. В США также меньше больничных коек на душу и более короткое среднее пребывание в больнице по сравнению с другими странами. Действительно, меньшее количество врачей может объяснить, почему они стоят дороже; они меньше конкурируют за пациентов». Он добавляет, что университеты в других странах все еще могут привлекать лучших студентов в медицину (Kane, 2012).

Решения

Рынок здравоохранения США, похоже, ведет себя в соответствии с законами спроса и предложения (по крайней мере, до 1980-х годов). Причина «кризиса затрат на здравоохранение в США», по-видимому, заключается в том, что правительство, предполагая, что государственное субсидирование пожилых и бедных служит общественному благу, не позволило предложению врачей и больниц реагировать на возросшие запросы потребителей. Политики обеих политических партий создали самоисполняющееся пророчество, полагая, что рынки не могут работать в сфере здравоохранения.

Очевидным решением является увеличение предложения врачей и больниц для удовлетворения спроса. К сожалению, если медицинские школы удвоят численность своих классов к следующему году, может потребоваться более 20 лет, чтобы достичь количества врачей, сравнимого с континентальной Западной Европой. Конкурентное состояние может быть достигнуто быстрее, если ослабить лицензионные требования, предъявляемые к парамедицинским специалистам (например, медсестрам), а также, возможно, и к врачам с иностранным образованием, чтобы они конкурировали с американскими врачами в той степени, в которой они имеют соответствующую квалификацию.

Если Obamacare по-прежнему необходимо, дополнительный спрос, возникающий в результате субсидирования еще большего количества потребителей, потребует еще большего предложения. Все основные политики в области здравоохранения, проводимые правительством США после 1965 года, вероятно, должны быть отменены, а «игровое поле» выровнено, чтобы новые участники могли конкурировать с ранее субсидированными и теперь укоренившимися поставщиками.

Графики спроса и предложения могут иллюстрировать изменение предложения, необходимое для балансирования изменения спроса с 1965 года (рисунок 11). Как только потребительский спрос на качество будет удовлетворен, смена предложения приведет к увеличению объема предоставляемой медицинской помощи, расширению доступа к медицинской помощи, снижению цен, повышению эффективности и реальному росту. В условиях неэластичного спроса, общие расходы на медицинское обслуживание должны уменьшаться (например, из области расходов I в II). Holly11_0.png Рисунок 11. Графическая иллюстрация увеличения предложения врачей для достижения более низкой цены на здравоохранение

За последние 48 лет США заплатили высокую цену за то, что не дали потенциальным конкурентам войти на рынок здравоохранения. Страна, вероятно, потратила впустую эквивалент почти двух триллионов долларов в год (в долларах 2012 года). Эти расходы банкротят страну, они составляют основную долю в 16 триллионом государственном долге (за счет расходов на Medicare, Medicaid и Social Security). Здравоохранение также является барьером номер один для глобальной конкурентоспособности Америки (согласно Эдварду Демингу) и является крупнейшим источником финансовых неприятностей и личных банкротств.

Что еще почитать

AAMC (Association of American Medical Colleges). 2013. Medical School Admission Requirements Handbook.

Alford, Robert. 1975. “Health Care Politics: Ideological and Interest Group Barriers to Reform.” University of Chicago Press. xiv+294.

Baker, Lawrence. 1994. “Does Competition from HMOS Affect Fee-For-Service Physicians?” National Bureau of Economic Research working paper.

Editor. July 19, 1983. The Wall Street Journal. Editor. September 21, 1983. Wall Street Journal.

Evans, Stanton. 1977. Human Events.

Friedman, Milton. 1962. Capitalism and Freedom. University of Chicago Press. 208 pages.

Friedman, Milton. 1992. Input and Output in Medical Care. Hoover Press. 16 pages.

Fodeman, Jason. April 7, 2011. “The New Health Law: Bad for Doctors, Awful for Patients.” Galen Institute.

Gerber, Alex. 1971. The Gerber Report. David McKay. New York. 242 pages.

Goodman, Louis and Norbeck, Timothy. April 3, 2013. “Who’s To Blame For Our Rising Healthcare Costs?” Forbes.

Harris, Gardiner. April 1, 2011. “More Physicians Say No to Endless Workdays.” The New York Times.

Hazlitt, Henry. 2013. Economics in One Lesson.

“How the Price System Works.” Section 2 HHS.gov. U.S. Department of Health & Human Services. 2013.

Kane, Jason. October 22, 2012. “Health Costs: How the U.S. Compares With Other Countries.” PBS News Hour. Law, Sylvia and Polan, Steven. 1978. Pain and Profit: The Politics of Malpractice. Harper & Row. 305 pages.

Norman, Ted. 2013. “Communities: Plan Design & Financing Strategies. Health Care Spending Starts With Doctor’s Pen. theihcc.com.

Ribicoff, Abraham and Danaceau, Paul. 1973. The American Medical Machine. Harrow Books. 212 pages.

Richman, Sheldon. 2013. The Concise Encyclopedia of Economics. Robert Wood Johnson Foundation. December 27, 1979. The Wall Street Journal.

Roth, Nicholas. 2011. “The Costs and Returns to Medical Education.” UC Berkeley.

Ryan, Paul. March 2012. “The Path to Prosperity.” House Budget Committee.

Samuelson, Paul. 1992. Economics. McGraw-Hill Companies. 16th edition. 824 pages.

Sauter, M. and Stockdale, C. April 1, 2012. “Countries that spend the most on health care.” 24/7 Wall St.

Stagg-Elliot, Victoria. April 30, 2012. Prices for doctor services lag behind inflation. Economists cite downward pressure on pay rates from Medicare and commercial payers. American Medical News.

U.S. Census Bureau. 2013. U.S. 1985. Statistical Abstract of the United States.

Wellington, John. 1974. “Ethics of Health Care: Papers of the Conference on Health Care and Changing.” Institute of Medicine.

Winsten, Jay. May 5, 1983. “Bailing Out Medicine.” The New York Times.

Перевод: Наталия Афончина

Редактор: Владимир Золоторев

Оригинал статьи