Майкл Ассад

Как законодательство о лицензировании врачебной деятельности защищает некомпетентных докторов

27.12.2016


Исследование, несколько месяцев назад опубликованное в Британском медицинском журнале (BMJ), привлекло внимание общественности заявлением о том, что медицинские ошибки занимают третье место в списке наиболее частых причин смерти. Как и стоило ожидать, реакция на это заявление была самой разнообразной.

Для одних эта информация подтвердила, что пекущаяся только о своих интересах система здравоохранения чрезвычайно небрежно относится к благополучию пациентов. Другие расценили это, как основанную на ошибочной методологии чушь, призванную оправдать последующее государственное регулирование.

Эти позиции не обязательно являются взаимоисключающими.

Масштабы проблемы

Исследование BMJ не возникло на ровном месте. Оно просто стало последним словом в «войне с ошибками», которую начал Институт Медицины (IOM), опубликовавший изобличительный трехсотстраничный отчёт, озаглавленный: «Человеку свойственно ошибаться: строительство более безопасной системы здравоохранения».

Этот отчёт привёл к двояким результатам. С одной стороны, он породил в высшей мере доходную индустрию безопасности пациента. С другой, он сделал невозможным любое адекватное обсуждение ятрогенеза (то есть, болезней, порожденных медицинским вмешательством — прим.ред.) и медицинских ошибок. Все упростилось до признания или отрицания того, теряем ли мы ежегодно город размером с Майями (или даже Хьюстон?) от врачебных ошибок, которых можно было бы избежать.

Также нет согласия в том, что же считать ошибкой. В зависимости от исследования, термин определяется как безвредная и не повлекшая за собой человеческих жертв погрешность, задним числом обнаруженная при проверке отчётов; непредугаданные и, с наибольшей вероятностью, неминуемые осложнения серьёзных и комплексных заболеваний; как систематические погрешности в плохо спланированной организации рабочего процесса; и, наконец, как вопиющий акт небрежности. И, так как намерения исполнителя невозможно установить, то недвусмысленное убийство потенциально может подойти и под категорию «ошибки»!

К счастью, в научной работе Вирджинии Шарп и Алана Фейдена, опубликованной годом ранее отчёта IOM, вопросам медицинских ошибок и умышленного нанесения вреда уделяется достаточно внимания. В этой работе, озаглавленной «Медицинский вред: историчекие, концептуальные и этнические составляющие ятрогенических заболеваний», тщательно изучены множественные аспекты ятрогенеза, включая сложные моральные и философские его стороны. В первой главе рассматривается исторический контекст, касающийся существования здравоохранения в США.

Роль правительственного лицензирования

В первой главе, носящей название “Конфликт интересов: вред профессии или вред пациенту», описывается положение дел в сфере медицины на территории США до появления законов о лицензировании. Авторы привлекают внимание к попыткам профессиональной консолидации, проводимым Американской медицинской ассоциацией (АМА), создание которой было «сознательной стратегией защиты коллективных интересов консервативных практикующих врачей».

Целью Кодекса этических норм АМА от 1847 г. была легитимизация роли АМА как единственного представителя профессиональных интересов медиков. Шарп и Фейден утверждают, что эффективность кодекса “без сомнений в большой степени объясняется тем, что в нём эгоистические интересы членов ассоциации представлены с помощь риторики благополучия пациента».

Среди своекорыстных целей Кодекса можно отметить инструкции, направленные на то, что делать с недостатком врачей, или более точно, что не делать в этом случае:

«Во многих фрагментах кодекса 1847 г. делаются прямые отсылки к случаям профессионального расхождения мнений или некомпетентности/дефициту докторов. В каждом таком случае … конфиденциальность и секретность являются главным правилом. К примеру, при проведении консультации «все разговоры должны сохраняться в тайне и быть конфиденциальными. При проведении консультации ни одна из сторон не должна ни вербально, ни своим поведением выдвинуть предположение, что с действиями любого из проводивших лечение ранее лиц врач не согласен». Более того, специалист, проводящий консультацию, не должен намекать или выдвигать предположения, которые «могут пошатнуть доверие пациента в отношении его лечащего врача или негативно отразиться на репутации последнего».

Защита репутации отдельных членов организации была важным способом сохранить репутацию всей профессии. Однако, другой причиной пренебрежения механизмом открытого взаимодействия была чрезвычайная уверенность AMA в научном образовании. В кодексе эта уверенность выражена в запрете, возлагаемом на членов АМА, в отношении допуска «сектантов» к проведению консультаций.

Кодекс гласит: «Никто не может считаться врачом, если он не причисляет себя к какой-либо медицинской школе или не соответствует требованиям ассоциации для проведения консультаций, если его практика основывается исключительно на собственном мнении, в обход опыта, накопленного профессией и знаний об анатомии, физиологии, патологии и органической химии» (пар. 23)

Со временем, акцент на научности знаний приобретёт ещё большую значимость и выйдет за пределы борьбы против неортодоксальных медиков. Успех экспериментальной науки и успешное применение ее в медицине позволил последователям «научной медицины» утверждать, что одной науки вполне достаточно для того, чтобы руководить мерами медицинского обеспечения. Цитируя историка Дж. Уорнера, Шарф и Хейден утверждают, что “наибольший вызов [Кодексу этических норм] исходил от последователей научной медицины”.

«К 1870-ым сторонники экспериментальной медицины отказались от оговорки о консультациях, а, вместе с ней, и от авторитета всего Кодекса, основываясь на том, что наука сама является подходящим арбитром в медицинских вопросах. Основные критики Кодекса утверждали, что любые различия между экспериментальной и традиционной медициной надуманы и являются результатом субъективности восприятия; настоящая же наука «не делает различий между Гиппократом и Ханеманом (основателем гомеопатии).”

Как мы уже отмечали ранее, именно это ответвление внутри АМА добилось успеха в продвижении законов о лицензировании, в результате чего эти законы оказались основанными на неоднозначных этических и эпистемологических требованиях научной медицины.

Остальное, как говорится, уже история. После принятия реформ Флекснера используя дарованную государством привилегию устанавливать «медицинские стандарты», медицина под предводительством АМА постепенно отдаляется от принципов Гиппократа, уходя от традиционного акцента на служении отдельному пациенту.

Вооружённый научными и технологическими ноу-хау, медицинский патернализм ХХ века превратился в опасную социальную установку, которая и по сей день может сталкивать толпы пациентов с последствиями - как медицинскими, так и финансовыми - ненужных операций, лекарств и госпитализаций.

Пытаясь уменьшить количество медицинских ошибок, движение за безопасность пациента должно помнить об этих исторических аспектах. Законы о медицинском лицензировании опасно объединяют профессиональную самозащиту и медицинский сциентизм. И, до тех пор, пока эта фундаментальная регуляторная ошибка не будет осознана, увеличение бюрократического надзора за медицинской практикой может только скрыть, — а в дальнейшем и усилить — беспрецедентную в истории человечества эпидемию медицинского вреда.

Перевод: Анастасия Шабанова.

Редактор: Владимир Золотарев.

Оригинал статьи